Gitched!

Die Finanzierung des Gesundheitssystems in Deutschland basiert auf Annahmen, die heute nicht mehr gelten; eine Umgestaltung ist also dringend geboten. Obwohl das Anfang 2007 verabschiedete Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV ab 2009 einen Gesundheitsfonds zur Finanzierung vorsieht, ist aufgrund der breiten Kritik wahrscheinlich, dass eine weitere Diskussion angestoßen werden wird.

Im Folgenden werden mit der Gesundheitsprämie (in der Variante des CDU-Parteitages 2004) und der Bürgerversicherung (in der Variante der Rürup-Kommission 2003) zwei alternative Modelle vorgestellt.

Die Gesundheitsprämie im Überblick

Die Gesundheitsprämie (CDU 2004: C33) setzt als zentrales Element zur Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenkassen) auf eine vom Arbeitseinkommen teilweise entkoppelte Prämienzahlung. Diese Gesundheitsprämie wäre von Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu entrichten. Der Arbeitgeber steuert einen einkommensabhängigen Teil bei, der Arbeitnehmer leistet einen gedeckelten einkommensunabhängigen Beitrag.

Genauer zahlt der Arbeitgeber 6,5% des Bruttolohns in einen Arbeitgeberfonds. Bei einem Gehalt von 1.000 € beträgt der Arbeitgeberanteil folglich 65 €, bei einem Bruttoverdienst von 4.000 € steigt dieser auf 260 €.

Der Arbeitnehmer bezahlt einen festgelegten Pauschalbetrag. Der Parteitagsbeschluss geht – ohne weitere Quellen zu nennen – von heute 109 € je Versicherten und Monat aus. Damit müsste also jeder Bürger, der der Versicherungspflicht unterliegt (es gelten die gleichen Regeln wie bisher) jeweils 109 € entrichten. Von dieser Regel wird in drei Fällen abgewichen:

1. Übersteigt der Beitrag 7% des Gesamteinkommens (Arbeits- und sonstige Einkommen), wird eben diese Summe entrichtet. Bei einem Einkommen von 1.000 € wären demnach nicht 109 €, sondern 70 € zu bezahlen.
2. Die Prämie für Kinder wird komplett aus Steuermitteln - und damit auch von Privat- und Nichtversicherten - finanziert. (Implizit heißt das: Auch die Prämien von privat versicherten Kindern werden durch Steuergelder bezahlt.)
3. Sofern in einem Eheverhältnis nur ein Ehepartner Einkommen bezieht, wird dieses gleichmäßig auf beide Partner verteilt.

Den Krankenkassen fließen aus diesen beiden Quellen (also Arbeitgeberfonds sowie Arbeitnehmerprämie) für jeden Versicherten ein Pauschalbetrag zu, welcher den durchschnittlichen Kosten je Versicherten entspricht. Die CDU geht nach heutigem Stand von einer durchschnittlichen Prämie von 169 € je Versicherten und Monat aus. Die Summe aller Prämien entspricht also den Gesamtausgaben einer Krankenkasse. Geht man davon aus, dass mit Jahreswerten gerechnet wird, so heißt dies:

1. Einer Krankenkasse A mit im Jahresmittel 100 Versicherten und Ausgaben in der Vorperiode von 240.000 € fließen pro Versichertem 200 € monatlich zu.
2. Eine Krankenkasse B mit durchschnittlich 500 Versicherten und Vorjahresausgaben i.H.v. 900.000 € erhält  150 € je Versicherten und Monat.

Inwiefern in diesem Modell der Versicherte der Krankenkasse A motiviert sein soll, zur Krankenkasse B zu wechseln, ist unklar. Schließlich zahlt dieser im Regelfall 109 €, der Rest wird aus dem Sondervermögen bezahlt.

Weiterhin ist undeutlich, wie es zu einem Wettbewerb zwischen den Kassen und einem effizienten Wirtschaften innerhalb der Kasse kommen soll, wenn aus Sicht der Krankenkassen sichergestellt ist, dass die Gesamtausgaben finanziert sind.

Es ist im Übrigen nicht klar, dass die Krankenkasse A schlechter wirtschaftet als Krankenkasse B. Möglicherweise sind in letzterer überwiegend junge und gesunde Menschen versichert, womit auch die Ausgabenstruktur eine ungleich bessere ist. Es kann also der falsche Eindruck entstehen, die eine Krankenkasse sei leistungsfähiger als die andere  (Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2006: 222). Der offensichtlich diesem Parteitagsbeschluss zugrunde liegende Bericht der Herzog-Kommission  (Herzog 2003: 18-27) (viele Textpassagen sind wortgleich) ist in diesem Punkt deutlicher (es folgt eine stark vereinfachte Darstellung): Der Arbeitgeberanteil soll überwiegend dem Arbeitnehmer ausgezahlt werden. Dieser sucht sich dann diejenige Krankenkasse aus, die ihm den günstigsten Prämiensatz bietet.

Von einer Makroperspektive (also über alle Krankenkassen hinweg) aus betrachtet stellt sich die Frage nach der intergenerativen Gerechtigkeit. Das hier vorgestellte Modell kennt keine Unterscheidung nach Alter. Auch wird (zumindest im ersten Schritt) nicht angestrebt, einen Kapitalstock zu bilden, der die Beiträge im Lebenszeitraum glätten kann (Breyer, Kifmann und Zweifel 2004: 534-540) und an deren Aufbau alle Generationen gleichermaßen beteiligt sind. Nicht zuletzt aufgrund einer beständig alternden Gesellschaft steigen tendenziell die Gesamtkosten im Gesundheitssystem. Diesen Kostenanstieg haben die jeweils jüngeren Generationen zu tragen.

Die Bürgerversicherung im Überblick

Die Bürgerversicherung (Rürup 2003: 149-161) verfolgt die übergreifende Idee, dass jeder Bürger in Abhängigkeit seiner monetären Leistungsfähigkeit zur Finanzierung des Gesundheitssystems beiträgt. Grundlegend für die Bürgerversicherung ist die Einbeziehung aller Bürger, also auch von Selbständigen und Beamten sowie von bislang freiwillig Versicherten als auch die Einbeziehung aller Einkommensarten. Die Mitversicherung von Familienmitgliedern bleibt bestehen.

Zunächst ist die Beitragsbemessungsgrenze (Breyer, Kifmann und Zweifel 2005: 197) von derzeit ca. 3.500 € auf 5.100 € Monatseinkommen anzuheben. Ab dieser Grenze steigen die Beiträge zur Krankenversicherung nicht mehr.

Auch werden alle Einkommensarten berücksichtigt, also insbesondere Kapital-einkommen und Mietzinsen. Es ist vorgesehen, für jede Einkommensart eigene Freibeträge und Bemessungsgrundlagen auszuarbeiten (Rürup 2003: 158).

Weiterhin ist die Versicherungspflicht auf alle Bürger auszuweiten. Beamte, Selbständige und freiwillig Versicherte müssen sich damit der Gesetzlichen Krankenversicherung anschließen, das System der Privaten Krankenversicherung wird damit abgeschafft und ein einheitlicher Gesundheitsmarkt geschaffen  (Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2006: 216). Aufgrund bestehender gesetzlicher Bestimmungen sind geeignete  Übergangsregelungen zu finden, die freilich über Jahrzehnte aktuell sein werden.

Unterliegt jeder Bürger der Versicherungspflicht, werden die Beiträge sinken, da gesunde Menschen mit hohem Einkommen nicht mehr wie bisher (Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2006: 235) eine private (oder gar keine) Krankenversicherung wählen können. Auch die Lohnzusatzkosten werden sinken, da weitere Einkommensquellen zur Finanzierung herangezogen werden.

Ohne weitere Maßnahmen leidet jedoch die intergenerative Gerechtigkeit: Von den gesunkenen Beiträgen profitieren heute auch ältere Generationen. In Anbetracht der demographischen Entwicklung ist eine schleichende Unterfinanzierung abzusehen (Breyer, Kifmann und Zweifel 2005: 202).

Literatur

Breyer, F., Kifmann, M. und Zweifel, P. (2005). Gesundheitsökonomik (5. Auflage). Berlin, Heidelberg, New York: Springer.

CDU. (2004). Reform der gesetzlichen Krankenversicherung – Solidarisches Gesundheitsprämien-Modell. 18. Parteitag der CDU Deutschlands (S. C33). Düsseldorf: CDU.

Herzog, R. (2003). Bericht der Kommission “Soziale Sicherheit” zur Reform der sozialen Sicherungssysteme. Kommission “Soziale Sicherheit” (Herzog-Kommission). Berlin: CDU.

Rürup, B. (2003). Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung.

Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung. (2006). Widerstreitende Interessen - Ungenutzte Chancen; Jahresgutachten 2006/07. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt.

Hinweis

Dieser Artikel entstand im November 2007, im Rahmen des Moduls “Management im Gesundheitswesen” an der TU Berlin.