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Im System der Gesetzlichen Krankenversicherungen besteht ein Kontrahierungszwang (jeder willige Bürger muss aufgenommen werden) sowie ein Diskriminierungsverbot (risikoäquivalente Prämien sind nicht erlaubt). Ohne einen Ausgleichsmechanismus wäre jede Krankenkasse bestrebt, nur gesunde Menschen zu versichern. Um diesen Anreiz abzumildern, wird der Risikostrukturausgleich eingesetzt. Die folgenden Ausführungen zeigen Ziele und die Implementierung dieses Instruments; zudem wird die kommende Weiterentwicklung zu einem stärker an der Morbidität orientierten Ausgleich diskutiert.

Einführung

Die Logik des Risikostrukturausgleichs darauf ab, den Kassenwettbewerb von einem Wettbewerb um “gute” Risiken (im aktuellen deutschen System auch um hohe Beiträge) zu lenken auf einen Wettbewerb um die effizientere Gesundheitsversorgung. Unterschiede in den Beitragssätzen sollen (bei gleichem Leistungsumfang) nicht unterschiedliche Risikostrukturen innerhalb der Krankenkassen widerspiegeln, sondern aufgrund unterschiedlich gutem betriebswirtschaftlichen Handeln zustande kommen.

Ganz zentral beim Risikostrukturausgleich (und gleichzeitig der Kritikpunkt am aktuellen) ist dessen Treffsicherheit auf der Ausgabenseite. Die Risikovariablen (die herangezogenen Kennzahlen) sind so zu wählen, dass die Morbidität (das Risiko, zu erkranken) optimal gemessen werden kann. Dabei müssen einige Restriktionen beachtet werden (angelehnt an: Breyer, Kifmann und Zweifel 2005: 299):

1. Das System als Ganzes muss Instabilitäten ausgleichen.
2. Die Kennzahlen dürfen nicht manipulierbar sein.
3. Sie dürfen keine falschen Anreize schaffen.
4. Sie müssen leicht verfügbar sein.

Zur Stabilität des Versicherungsmarktes

Wie Rothschild und Stiglitz (1976) zeigen, tendieren Versicherungsmärkte mit Diskriminierungsverbot, aber Preiswettbewerb sowie (in Teilen) unterschiedlichem Leistungsangebot zu einem “trennenden Gleichgewicht”. Vereinfacht gesagt würden sich “gute” Risiken schlechter, aber auch günstiger versichern als “schlechte” Risiken, die sich maximal, dadurch teurer, versichern würden. Sofern der Risikostrukturausgleich für einen Ausgleich der Beitragssätze sorgt, käme es aus offensichtlichen Gründen nicht zu diesem Ergebnis. Die Realität (IGES, Cassel und Wasem 2001: 34-45) legt nahe, dass “gute” Risiken zu Krankenkassen mit wenigen Zusatzleistungen wechseln; namentlich sind dies die BKKen.

Zur den Folgen manipulierter Kennzahlen

Werden Risikovariablen allein von Krankenkassen erhoben, so steht zu befürchten, dass diese versuchen werden, die eigene Versichertenstruktur als möglichst risikobehaftet darzustellen. Im besten Fall werden alle Kassen die gleiche Strategie fahren; dies führte dazu, dass die Kennzahlen keine Aussagekraft mehr besäßen. Im schlimmsten Fall würde nur eine Kasse so verfahren und damit eine objektiv ungerechtfertigte Transferzahlung erhalten. In der aktuellen Diskussion wurden jüngst Arzneiverordnungen als ein Beispiel für manipulierbare Risikovariablen genannt (Behrend, Busse und Felder 2006: 32): Krankenkassen und Leistungserbringer könnten ihren Patienten eine stärkere Medikation als die medizinisch sinnvolle verschreiben. Damit würde der Patient in eine höhere Risikostufe fallen und die Kasse eine (höhere) Ausgleichszahlung aus dem Risikostrukturausgleich erhalten. Diesem Beispiel wird entgegnet, dass eine solche Strategie nur kurzfristig Vorteile bringe, sich mittelfristig hingegen der eigenen Grundlage enthebe (Glaeske 2005: 11-13).

Analog kritisiert werden Zuschlagszahlungen für chronisch Kranke, die an einem zugelassenen Desease-Management-Programm teilnehmen (§ 137f i.V.m. § 267 II, 4 SGB V). Im Grundsatz sorgen solche Programme für eine bessere Behandlung zu geringeren Kosten. Jedoch könnten Krankenkassen versuchen, möglichst viele ihrer Versicherten in ein solches Programm zu drängen.

Zur Anreizwirkung von Kennzahlen

Als Alternative oder Ergänzung zur Klassifizierung in Risikogruppen ist ein Risikostrukturausgleich denkbar, der teilweise die Leistungsausgaben “schlechter” Risiken erstattet. In Deutschland existiert seit 2002 mit dem Risikopool ein solches System. Es erstattet besonders hohe Ausgaben (in festgelegten Bereichen) über einen Schwellenwert zu 60% (§269 I, SGB V). Zu diesem Modell wird kritisch angemerkt, dass es falsche Anreize setzt hin zu verminderter Wirtschaftlichkeit und weiterhin bestehender Risikoselektion (Breyer, Kifmann und Zweifel 2005: 310-314).

Auch die Kennzahlen selbst können in die falsche Richtung lenken. So würde der Anreiz zum wirtschaftlichen Handeln vermindert, wenn als Risikovariable die Leistungsausgaben der Vorperiode verwendet würden (Breyer, Kifmann und Zweifel 2005: 301). Denn hohe Ausgaben sind nicht gleichzusetzen mit einem hohen Versorgungslevel. In der Tendenz würden unwirtschaftlich handelnde Krankenkassen bevorzugt.
Auch die momentane Nichteinbeziehung von Verwaltungskosten in den Risikostrukturausgleich setzt falsche Signale: Sie sorgt dafür, dass die Krankenkassen ein berechtigtes Interesse an Mitgliedern mit hohen beitragspflichtigen Einkommen haben (IGES, Cassel und Wasem 2001: 134-142).

Zur leichten Verfügbarkeit von Kennzahlen

Die leichte Verfügbarkeit zielt auf zwei Ideale der (Gesundheits-)Politik: Zum einen sollen die Verwaltungsausgaben auf ein notwendiges Maß beschränkt bleiben. Zum anderen soll “der Staat” möglichst wenig wissen müssen über seine Bürger. Damit verbieten sich Erhebungen, die über das hinausgehen, was bereits verfügbar ist. Die erste Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs, die 1994 in Kraft trat, zog drei Variablen in Betracht: Alter, Geschlecht und Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente. Die Einordnung einer bestimmten Person in eine solcherart differenzierte Risikogruppe ist unkompliziert.

Doch verletzt sie das Primat der Treffsicherheit, was auch das Hauptargument der Kritik am aktuellen Risikostrukturausgleich darstellt. Diese drei Faktoren alleine können die Morbidität einer Person nicht ausreichend erklären. Die gebildeten Gruppen sind weder intern homogen noch extern heterogen, die Unterschiede in den Leistungsausgaben innerhalb einer Gruppe sind also sehr hoch. Der Risikostrukturausgleich arbeitet mit Mittelwerten, nicht mit Varianzen und ist damit anfällig für “Ausreißer”. Die Krankenkassen werden für “schlechte” Risiken tendenziell nicht ausreichend kompensiert, während “guten” Risiken systematisch zu hohe Ausgaben unterstellt werden, wie methodisch gezeigt werden kann (Glazer und McGuire 2002: 167).

Von den Restriktionen zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich

Ein perfekter Risikoausgleich kann nicht geschehen und ist auch nicht wünschenswert. Schließlich würde dies einer Ausgabenerstattung gleichkommen. Außerdem gehört das Versicherungsrisiko zum Kerngeschäft jeder Krankenkasse (IGES, Lauterbach und Wasem 2004: 14). Ein Wettbewerb um effizientes “Managen” von Gesundheitsrisiken ist auch ein Grund, weshalb der Gesetzgeber nicht nur eine einzige Krankenkasse zulässt, die das Problem des Risikoausgleichs nicht hätte.

Trotzdem möchte man den Ausgleich so gut wie möglich gestalten. Eine Grenze in der Abschätzung von Risiken scheint mit den heutigen Methoden bei knapp 50% zu liegen; nur dieser Ausgabenanteil (genauer: der erklärbare Anteil in der Varianz) kann mit sorgfältig ausgewählten Risikovariablen, die sich quantitativ auf die jetzige Periode beziehen, korrekt vorhergesagt werden (IGES, Lauterbach und Wasem 2004: 12). Die prospektive Vorhersagemöglichkeit (also eine Periode im Voraus) liegt darunter, bei etwa 20% (Behrend, Buchner, Happich, Holle, Reitmeir und Wasem 2004: 26). Das jetzige, zudem retrospektive System besitzt mit unter zehn Prozent eine deutlich niedrigere Zielgenauigkeit (Behrend, Buchner, Happich, Holle, Reitmeir und Wasem 2004 sowie IGES, Lauterbach und Wasem 2004: 12).

Wesentlich bei allen treffsicheren Methoden ist die starke Einbeziehung von Kennzahlen, welche die Morbidität der Versicherten widerspiegeln. Eine Kombination von Krankenhausdiagnosen und Arzneimittelverschreibungen wird international als beste Lösung angesehen (ebenda).

Die Einführung eines solcherart erweiterten Risikostrukturausgleichs ist für 2009 geplant.

Präsentationsfolien

Literatur

Behrend, C., Buchner F., Happich M., Holle R., Reitmeir P., Wasem J. (2004). Risk-Adjusted Capitation Payments: How Well Do Principal Inpatient Diagnosis-Based Models Work in the German Situation? Results From a Large Data Set. In Diskussionsbeiträge aus dem Fachbereich Wirtschaftswissenschaften Universität Duisburg-Essen 134, Mai 2004. Essen: Universität Duisburg-Essen.

Behrend, C., Busse, R. und Felder, S. (2006). Finanzielle Effekte von RxGroups-klassifizierten Arzneiverordnungen in einem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. Essen: BKK Bundesverband.

Breyer, F., Kifmann, M. und Zweifel, P. (2005). Gesundheitsökonomik (5. Auflage). Berlin, Heidelberg, New York: Springer.

Glaeske, G. (2005). Anpassung des Klassifikationsmodells RxGroups an die speziellen Voraussetzungen in der GKV. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit.

Glazer, J. und McGuire, T. (2002). Setting health plan premiums to ensure efficient quality in healthcare: minimum variance optimal risk adjustment. In Journal of Public Economics 84: 153 - 173. Amsterdam: Elsevier.

IGES, Cassel, D. und Wasem, J.(2001). Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit.

IGES, Lauterbach, K. und Wasem, J (2004). Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit.

Rothschild, M. und Stiglitz, J (1976). Equilibrium in competitive insurance markets: an essay on the economics of imperfect information. In Quarterly Journal of Economics 90: 629 - 649. New York: John Wiley & Sons.

Sozialgesetzbuch V – SGB V (2007). In BKK (2007). Sozialversicherungsgesetze 2007 – Kompaktausgabe. Essen: Fachverlag CW Haarfeld.

Hinweis

Dieser Artikel entstand im November 2007, im Rahmen des Moduls “Management im Gesundheitswesen” an der TU Berlin.